Wij verzoeken u als verwijzer dit aanmeldformulier in te vullen. Het gaat om de gegevens van uzelf en van de cliënt(e). We vragen veel informatie om de opname en behandeling snel en zo optimaal mogelijk te kunnen starten. Om deze reden kan een aanmelding pas in behandeling genomen worden als het aanmeldingsformulier volledig is ingevuld.
Type verwijzer
Huisarts
Behandelend arts
Behandelend psychiater
Jeugdreclassering
Jeugdbescherming
Veilig thuis
Casemanager gemeente
Gegevens verwijzer
Naam verwijzer en naam van de verwijzende instantie (organisatienaam)*
Postadres instantie*
Postcode*
Plaats*
E-mailadres verwijzer *
Telefoonnummer verwijzer *
Beschikbare dagen voor intakegesprek/evaluaties*
AGB-code
?
Betreft buitenregionale plaatsing?
Andere betrokken hulpverleners
Gegevens jongere
Voorna(a)m(en) en achternaam van de jongere die u wilt aanmelden*
Roepnaam jongere *
Geslacht*
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Burgerservicenummer*
Naam Zorgverzekeraar
Zorgverzekeringsnummer
E-mailadres ouder/jongere
Telefoonnummer ouder/jongere*
Huidig woon/verblijfadres*
Postcode*
Plaats*
Nationaliteit*
Wat is de reden van aanmelding van kind/jongere en/of gezin?
Psychiatrische problematiek
Gezinsproblematiek
Zowel psychiatrische- als gezinsproblematiek
Scheiding (let op: gegevens van beide ouders invullen)
Verslavingsproblematiek
Anders
Korte toelichting waarom u naar Het Poortje verwijst (wat is de hulpvraag)*
Gegevens ouders/verzorgers
Bij wie woont de jongere?*
Bij moeder en vader
Bij moeder
Bij vader
Anders (geef aan in toelichting hierboven)
Wie heeft het ouderlijk gezag?*
Moeder en vader
Alleen de moeder
Alleen de vader
Anders (geef aan in toelichting hierboven)
Geboortedatum moeder
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Adres moeder
Postcode en woonplaats moeder
Geboorteplaats moeder
Telefoonnummer moeder
E-mailadres moeder
Geboortedatum vader
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Vader woont op hetzelfde adres
?
Adres vader
Postcode en woonplaats vader
Geboorteplaats vader
Telefoonnummer vader
E-mailadres vader
Zijn ouders/verzorgers betrokken bij de behandeling?
Gegevens broers/zussen indien relevant (naam, geslacht, geboortedatum, woonplaats)
Gegevens onderwijsinstelling
Naam onderwijsinstelling
Adres onderwijsinstelling
Postcode en plaats onderwijsinstelling
Type onderwijs
Onderwijsniveau
Leerjaar
Naam contactpersoon
Functie contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Onderwijshistorie
Gegevens huisarts
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Diagnose
Is er een diagnose bekend? Zo ja, welke
Indicatie
Duur van de indicatie
Perspectief
Terug naar huis
Terug naar vorige instelling
Naar andere instelling (in te vullen bij 'toelichting')
Toelichting op perspectief
Bijlagen
Mee te sturen documenten
Voor een goede screening van de aanmelding vragen we onderstaande relevante informatie als bijlage te uploaden en mee te sturen. Deze documenten zijn nodig om tot intake en plaatsing over te kunnen gaan. Bij aanmelding vanuit een gemeente vragen wij het invulformulier RIGG mee te sturen.
- Recente behandelinformatie * (bijlage 1)
- Recente schoolinformatie (ontwikkelingsperspectiefplan) * (bijlage 3)
- Indicatiebesluit * (bijlage 4)
- Verwijsbrief van huisarts * (bijlage 5)
- Toestemmingsverklaring/instemmingsverklaring * klik hier voor downloaden
- Risico-inventarisatie * klik hier voor downloadenhier voor downloaden
Bijlage 1
(pdf,docx,doc,jpg,jpeg,xls,xlsx)
Bijlage 2
(pdf,docx,doc,jpg,jpeg,xls,xlsx)
Bijlage 3
(pdf,docx,doc,jpg,jpeg,xls,xlsx)
Bijlage 4
(pdf,docx,doc,jpg,jpeg,xls,xlsx)
Bijlage 5
(pdf,docx,doc,jpg,jpeg,xls,xlsx)
Anti-spam code*
Anti-spam
